安徽宏飛釣具有限公司“2021.5.19”起重設(shè)備墜落致人死亡事故調(diào)查報(bào)告

2021年5月19日上午7時(shí)48分，安徽宏飛釣具有限公司一名工人在二樓處理生產(chǎn)廢料過(guò)程中，因起重設(shè)備鋼絲繩斷裂，導(dǎo)致設(shè)備墜落，致使該名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市東城科技園管委會(huì)為成員單位的安徽宏飛釣具有限公司“2021.5.19”起重設(shè)備墜落致人死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市監(jiān)察委員會(huì)派員參與，依法對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢和綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施和整改建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

 一、事故發(fā)生單位基本情況

安徽宏飛釣具有限公司成立于2005年8月16日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913412827790776762（1-1），位于界首市東城科技園，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)資本肆佰叁拾萬(wàn)元，法定代表人馬宏，營(yíng)業(yè)期限：2005年08月16日至2035年08月16日，經(jīng)營(yíng)范圍包括漁具及配件加工、銷售。

二、事故基本經(jīng)過(guò)及死亡人員情況

2021年5月19日上午7時(shí)30分左右，安徽宏飛釣具有限公司工人陸續(xù)到廠，工人華超在該廠主廠房二樓軟餌部，準(zhǔn)備把二樓一千多斤的生產(chǎn)廢料用一臺(tái)三輪液壓小推車通過(guò)自制貨運(yùn)升降機(jī)（非特種設(shè)備）運(yùn)至一樓，當(dāng)小推車推至升降機(jī)時(shí)，小推車的前輪卡在升降機(jī)的縫隙中，華超叫來(lái)同在二樓的工友呂長(zhǎng)軍、董鵬飛、金家志四人幫忙將廢料從小推車上又卸到地面，找木棍準(zhǔn)備把車輪翹出來(lái)，7時(shí)48分，華超站在升降機(jī)門邊用一根短木棍將車輪翹出，期間又多次按升降按鈕，導(dǎo)致升降機(jī)頂部的鋼絲繩突然斷裂，工作面砸中華超將其卡在升降機(jī)縫隙中，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打120、110、119救援電話，消防救援人員趕到后把華超的身體移出，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員診斷已無(wú)生命體征。

三、事故應(yīng)急處置及善后情況

接到事故報(bào)告后，安徽宏飛釣具有限公司法人馬宏等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，配合公安、消防、醫(yī)院急救人員開展應(yīng)急救援工作，并向東城科技園管委會(huì)報(bào)告事故基本情況。應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門人員接到事故報(bào)告后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，勘驗(yàn)事故現(xiàn)場(chǎng)。5月20日，安徽宏飛釣具有限公司與死者家屬就善后及賠償問(wèn)題達(dá)成一致，及時(shí)支付了賠償金。5月23日，死者遺體火化、安葬。目前善后處理工作已基本結(jié)束。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察及詢問(wèn)相關(guān)人員了解，華超違章操作，使用木棍外力翹動(dòng)升降機(jī)，致使鋼絲繩受力不均斷裂，工作面砸中華超致其死亡。

（二）間接原因

1、安徽宏飛釣具有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。雖然在升降機(jī)柵欄上貼有“升降梯停止使用”警示標(biāo)識(shí)，卻形同虛設(shè)，工人一直在使用，平時(shí)也無(wú)人對(duì)升降機(jī)進(jìn)行管理維護(hù)。

2、安全教育培訓(xùn)流于形式。安徽宏飛釣具有限公司沒(méi)有按要求對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)培訓(xùn)教育效果進(jìn)行考核，致使工人對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、公司安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程不熟悉、不掌握，安全意識(shí)淡薄，安全操作技能和事故防范能力差。

3、日常安全管理不到位。沒(méi)有認(rèn)真開展安全隱患排查治理，對(duì)存在的安全隱患未能及時(shí)徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。

 （三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)為，這是一起因企業(yè)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位、作業(yè)人員違章操作造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、安徽宏飛釣具有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全責(zé)任、安全管理和安全培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)管理責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，由界首市應(yīng)急管理局對(duì)安徽宏飛釣具有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、馬宏：安徽宏飛釣具有限公司法定代表人。作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)馬宏進(jìn)行行政處罰。

3、馬少軍：安徽宏飛釣具有限公司副廠長(zhǎng)，實(shí)際管理人和負(fù)責(zé)人，分管后勤、安全生產(chǎn)工作，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”規(guī)定，對(duì)分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作履職不到位，對(duì)此事故負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)馬少軍進(jìn)行行政處罰。

4、王炳林：安徽宏飛釣具有限公司軟餌部、成型部車間主任，未認(rèn)真組織開展對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全隱患排查治理不細(xì)致、不徹底，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)此事故負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)王炳林進(jìn)行行政處罰。

5、華超：安徽宏飛釣具有限公司軟餌部工人，安全意識(shí)淡薄，違章操作，對(duì)此起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

6、市高新區(qū)東城科技園管委會(huì)：按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查。 監(jiān)管位于園區(qū)內(nèi)的安徽宏飛釣具有限公司安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位，對(duì)存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，對(duì)此起事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議責(zé)成市高新區(qū)東城科技園管委會(huì)向市政府作出深刻書面檢查，并報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

 六、事故防范和整改措施

（一）安徽宏飛釣具有限公司要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一是要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)“一崗雙責(zé)”規(guī)定；二是要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和安全操作技能；三是要切實(shí)提升企業(yè)安全管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為；四是要持續(xù)開展安全隱患排查治理行動(dòng)，做到隱患早發(fā)現(xiàn)、早消除，有效防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）東城科技園管委會(huì)要嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，充分認(rèn)識(shí)抓好安全生產(chǎn)特別是工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的重要性，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，強(qiáng)化安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)和屬地管理責(zé)任，落實(shí)“一單四制”制度治理重大事故隱患，深入推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，有效防范化解風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決遏制事故發(fā)生。

 

 

     

 安徽宏飛釣具有限公司“2021.5.19”起重設(shè)備墜落致人死亡事故調(diào)查組

                2021年7月7日